各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、城區(qū)街道辦事處，市政府各部門：
《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
定州市人民政府辦公室
2021年11月15日
（此件公開發(fā)布）
關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào)）文件要求，結(jié)合本市實(shí)際制定本細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章 總體要求
第三條 以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，落實(shí)省委九屆十一次、十二次全會(huì)部署，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第四條 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，從我市實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第三章 門診共濟(jì)制度
第五條 增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。
第六條 建立健全職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好門診慢性病、門診特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的多發(fā)病、常見病門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)原則上暫定為100元。在職職工基金支付比例暫定為50%，退休職工基金支付比例暫定為60%。在職職工支付限額不低于600元，退休職工支付限額不低于800元。
隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，可對(duì)門診統(tǒng)籌支付比例、起付線和基金支付限額等政策進(jìn)行調(diào)整。
第七條 完善門診慢特病政策。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，確定門診慢特病病種，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，不斷健全門診保障機(jī)制。進(jìn)一步完善門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
（一）門診慢性病病種：高血壓（III期高危及以上）、風(fēng)心病、肺心病、冠心病（心肌梗塞、心絞痛、缺血性心肌?。⒏鞣N慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、癲癇、精神障礙、活動(dòng)性結(jié)核病、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、消化系統(tǒng)潰瘍（胃、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎）、股骨頭壞死、慢性房顫、腎病綜合征共21種。
（二）門診特病病種：惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神?。?、器官移植（僅限于使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑）、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺動(dòng)脈高壓共9種。
（三）門診慢特病待遇。通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的門診慢性病患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診檢查治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用納入職工醫(yī)保支付范圍。門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)原則上暫定為200元。門診慢性病報(bào)銷比例暫定為80%，門診特殊疾病報(bào)銷比例暫定為85%，年度累計(jì)支付限額為12萬元。
第八條 健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第九條 科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。做好藥品集中采購中選價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價(jià)格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，以集中采購中選價(jià)格為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第四章 個(gè)人賬戶
第十條 改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工和靈活就業(yè)正常繳費(fèi)人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員2022年個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到我市改革當(dāng)年機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平的2%。以后每年根據(jù)我市上年度機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平確定劃入定額金額。在職轉(zhuǎn)退休，從退休月次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。
第十一條 嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理。個(gè)人賬戶使用社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）管理，通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及用于繳納本人大額醫(yī)療保險(xiǎn)或長期護(hù)理險(xiǎn)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十二條 個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到市外，個(gè)人賬戶資金可隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人；職工死亡的，持社會(huì)保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系注銷手續(xù)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金一次性支付其法定繼承人或指定受益人。沒有法定繼承人或指定受益人，資金劃入統(tǒng)籌基金。
第五章 管理與監(jiān)督
第十三條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十四條 加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測(cè)試工作，2021年底前將符合條件的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算。
第十五條 完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第十六條 建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。建立健全基金稽核制度，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級(jí)審核機(jī)制，完善醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)三方定期對(duì)賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。
第十七條 建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，“術(shù)中加價(jià)”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴(yán)肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。
第十八條 健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。依據(jù)省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好（綜合醫(yī)院技術(shù)力量要優(yōu)于同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)；專科醫(yī)院要優(yōu)于同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級(jí)綜合醫(yī)院的對(duì)應(yīng)科室；門診須具備特色診療，如特色中醫(yī)，互聯(lián)網(wǎng)診療等，技術(shù)力量要優(yōu)于現(xiàn)有定點(diǎn)）、服務(wù)優(yōu)（就醫(yī)指南、導(dǎo)診及便民服務(wù)設(shè)施完善，環(huán)境整潔、就醫(yī)秩序良好；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度好，住院手續(xù)、快捷；同等條件下，能夠提供節(jié)假日門診服務(wù)或急診服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)者優(yōu)先）、價(jià)格低（醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目使用率達(dá)到同級(jí)別定點(diǎn)要求；藥品、耗材、診療項(xiàng)目價(jià)格不高于同級(jí)同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院次均費(fèi)用不超過同病種同級(jí)同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；零售藥店藥品價(jià)格低于現(xiàn)有定點(diǎn)零售藥店藥品價(jià)格）、布局合理（按照區(qū)域布局情況，合理規(guī)劃、因地制宜，主城區(qū)或人群密集區(qū)，服務(wù)參保人群達(dá)3000人或半徑500米內(nèi)無同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非主城區(qū)或非人群密集區(qū)，半徑1公里范圍內(nèi)無同類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，可申報(bào)定點(diǎn)。對(duì)于縣域內(nèi)（非城區(qū)）或邊遠(yuǎn)地區(qū)可依據(jù)布局情況適當(dāng)放寬距離限制。）”作為前置條件，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物品種分別逐步達(dá)到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。
第六章 組織實(shí)施
第十九條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制由市醫(yī)療保障局負(fù)總責(zé)，各科室和服務(wù)中心抓落實(shí)，建立相關(guān)部門協(xié)調(diào)機(jī)制。市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。
第二十條 創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第七章 附 則
第二十一條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，2022年1月1日起執(zhí)行。