定州市醫(yī)療保障局2023年工作要點

2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，是實施“十四五”規(guī)劃承上啟下的關(guān)鍵之年。根據(jù)河北省醫(yī)療保障局通知精神，確定我市醫(yī)療保障工作總體要求是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，認真落實省委經(jīng)濟工作會議、省兩會和全國、全省醫(yī)療保障工作會議部署，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，緊緊圍繞健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系持續(xù)發(fā)力，推動中國式現(xiàn)代化河北醫(yī)保場景深入實施，更好實現(xiàn)讓廣大群眾“看好病、少花錢、少跑腿 ”。

一、全力支持兩定機構(gòu)服務水平提升

1.嚴把兩定機構(gòu)“入口關(guān)”。按照“技術(shù)好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”的總體要求，完善協(xié)議管理，做好定點納入工作。健全定點醫(yī)院退出機制，實施動態(tài)調(diào)整，做到有進有出，以群眾醫(yī)療需求的提檔升級，推動兩定機構(gòu)服務水平的提質(zhì)增效。（醫(yī)保中心）

2.動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格。開展口腔種植醫(yī)療價格專項治理。（價采科）

3.加快推進DRG支付方式改革。實現(xiàn)符合條件的已開展住院服務的定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行DRG支付方式，住院病種覆蓋率不低于90%。年底前以DRG支付的醫(yī)?；疬_到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金總支出的70%。（醫(yī)藥服務管理科）

二、多措并舉提高醫(yī)療費用報銷比例

4.組織實施“三個百分之一”行動。聚焦讓老百姓看病就醫(yī)“少花錢”，謀劃通過擴大目錄提高住院實際報銷比例1%、通過集中帶量采購提高住院實際報銷比例1%、通過規(guī)范醫(yī)療服務行為提高住院實際報銷比例1%的具體舉措，實現(xiàn)參保群眾住院實際報銷比例三年內(nèi)每年提高3個百分點左右的目標，進一步增強群眾醫(yī)療保障獲得感。（醫(yī)藥服務管理科、價采科、基金監(jiān)管科）

5.持續(xù)推進集中帶量采購。落實國家組織第三批脊柱類醫(yī)用耗材、第八批藥品集中帶量采購中選結(jié)果，有序做好續(xù)約工作。繼續(xù)落實開展聯(lián)盟地區(qū)采購，聯(lián)合四川、福建、江西等省份，開展電生理試劑、肝功能生化試劑、人工耳蝸等耗材集采，落實好種植牙集采結(jié)果。及時向醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)保資金，落實醫(yī)保資金按人頭打包支付、預付周轉(zhuǎn)金制度、集采資金結(jié)余留用等政策。強化對集采藥品和耗材使用情況的監(jiān)督。認真總結(jié)化學藥品規(guī)范掛網(wǎng)經(jīng)驗，完善政策措施，推進生物制劑、中成藥和醫(yī)用耗材等全品種掛網(wǎng)。（價采科、醫(yī)藥服務管理科、醫(yī)保中心）

6.穩(wěn)步擴大醫(yī)保目錄。嚴格落實國家新版醫(yī)保藥品目錄，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保支付范圍。扎實推進國家談判藥品“雙通道”管理，提升國家談判藥品供應保障水平。有序擴大門診保障定點藥店范圍，充分滿足參保人員購藥需求。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，遴選部分臨床必需、診療確切、價格合理的醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材，納入醫(yī)保報銷目錄，不斷提高群眾實際報銷率（醫(yī)藥服務管理科、醫(yī)保中心）

7.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動。4月份繼續(xù)組織開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。做實常態(tài)化監(jiān)管，實現(xiàn)自查自糾、日?；巳采w。聚焦重點領(lǐng)域，繼續(xù)開展飛行檢查。聚焦數(shù)據(jù)賦能，持續(xù)推進智能監(jiān)管子系統(tǒng)、床位監(jiān)管子系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)應用。深入開展醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材采購行為和過度用藥檢查專項整治，將目錄內(nèi)藥品耗材使用情況，集采中選藥品使用情況，是否存在套餐式檢驗檢查，是否存在高價藥品采購多、低價藥品采購少等列為檢查重點。壓實定點醫(yī)療機構(gòu)科室和醫(yī)務人員責任，提高患者實際報銷比例。以2022年科室實際報銷比例為基準，每個科室提出年度內(nèi)通過規(guī)范診療行為（規(guī)范過度檢查、過度用藥、高值醫(yī)用耗材濫用等）提高實際報銷比例1%的具體舉措，以科室為單位層層簽訂目標責任書，醫(yī)療機構(gòu)匯總審核后報醫(yī)保部門。醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對各科室次均費用和報銷比例進行監(jiān)測核查，并對異常情況實地稽核檢查。（基金監(jiān)管科、監(jiān)控稽核科）

8.持續(xù)健全完善待遇保障政策體系。嚴格落實醫(yī)保待遇清單制度。規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。加強職工門診共濟保障改革運行監(jiān)測，不斷優(yōu)化完善政策。降低生育、養(yǎng)育、教育成本。（待遇保障科、醫(yī)保中心）

9.推進全民參保計劃實施。抓好國家醫(yī)療保險“繳費即參保”試點工作，探索出臺鼓勵城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳費機制，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。（待遇保障科、醫(yī)保中心）

三、全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務能力

10.深化京津冀協(xié)同發(fā)展。實現(xiàn)我市參保群眾到京津就醫(yī)免備案，實現(xiàn)北京參保人到我市就醫(yī)使用北京醫(yī)保目錄進行結(jié)算。（醫(yī)藥服務管理科、醫(yī)保中心）

11.提高醫(yī)保便民利民水平。實現(xiàn)參保繳費、信息查詢等經(jīng)辦業(yè)務自助辦。實現(xiàn)省內(nèi)職工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)“免申轉(zhuǎn)”。實現(xiàn)省內(nèi)生育待遇自動申報。實現(xiàn)醫(yī)療費手工零星報銷網(wǎng)上辦理。實現(xiàn)職工門診慢特病、居民兩病認定結(jié)果全省互認。實現(xiàn)線上醫(yī)保購藥和線下配送上門。探索推行“智慧藥店”。推動醫(yī)保服務向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）下沉。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)開展跨省異地就醫(yī)住院、門診和購藥醫(yī)療費用直接結(jié)算擴面工作，提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算便利度。（醫(yī)藥服務管理科、規(guī)財科、醫(yī)保中心）

12.助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施。落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，做好特殊群體資助參保和分類救助政策，加強防返貧動態(tài)監(jiān)測，堅決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。落實鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接政策，嚴格落實“四個不摘”要求，保持主要幫扶政策總體穩(wěn)定、平穩(wěn)過渡。（待遇保障科、醫(yī)保中心）

13.做好新冠病毒感染防治和醫(yī)療保障工作。落實好實施“乙類乙管”后各項政策，對符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)及時開通“新冠門診”，對非定點醫(yī)療機構(gòu)應擴盡擴，并督促指導信息系統(tǒng)調(diào)整。按規(guī)定做好新冠疫苗接種及費用保障、結(jié)算、清算等工作。（醫(yī)藥服務管理科、規(guī)財科、醫(yī)保中心）

四、全面加強黨的建設

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，不折不扣貫徹落實習近平總書記重要指示批示和黨中央決策部署，堅決擁護“兩個確立”，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。深入抓好黨的二十大精神的學習宣傳貫徹工作，扎實開展主題教育，推動黨的二十大精神在全省醫(yī)療保障領(lǐng)域進一步落地落實。深入貫徹落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神，持續(xù)加強作風建設，嚴查“四風”隱形變異新動向新表現(xiàn)。加強新時代廉潔文化建設，嚴肅監(jiān)督執(zhí)紀問責，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。（組織、宣傳、紀檢）